Formularz zgłoszeniowy
„Bieg Niepodległości” Górzno 11.11.2022 r. 
PROSIMY O WYPEŁNIENIE FORMULARZA DRUKOWANYMI LITERAMI

DANE OSOBOWE:
Imię i Nazwisko: 
Data urodzenia: 
Adres zameldowania:
Nr telefonu: 
BIEG NA TRASIE ŁATWEJ:

•	ŁATWA        
•	ŚREDNIA
•	TRUDNA
•	NORDIC WALKING

(* Podkreślić właściwą trasę)

*Zaznaczyć X 

OŚWIADCZENIE ZAWODNIKA O STANIE ZDROWIA
Ja, niżej podpisany/podpisana oświadczam, że jestem zdolny/zdolna do udziału w Biegu Niepodległości. Nie są mi znane żadne powody o charakterze zdrowotnym wykluczające mnie z udziału w biegu. Startuję na własną odpowiedzialność. Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem Biegu, akceptuję jego warunki w pełni i zobowiązuję się do jego przestrzegania. Zrzekam się prawa dochodzenia prawnego lub zwrotnego od Organizatora lub jego Zleceniobiorców w razie wypadku lub szkody związanej z Biegiem. Zobowiązuję się wobec Organizatora nie występować teraz ani w przyszłości z żadnymi roszczeniami, które mogą wyniknąć w związku z moim startem w Biegu.

Miejsce i data: 							     Czytelny podpis:

OŚWIADCZENIE RODZICA LUB OPIEKUNA PRAWNEGO ZAWODNIKA NIEPEŁNOLETNIEGO
Ja, niżej podpisany/podpisana oświadczam, że wyrażam zgodę na udział w Biegu Niepodległości mojego dziecka/podopiecznego na własną odpowiedzialność i nie będę wnosić żadnych roszczeń w stosunku do Organizatora imprezy w razie zaistnienia zdarzeń losowych podczas trwania imprezy. Jednocześnie oświadczam, że znane są mi postanowienia Regulaminem Biegu, które to postanowienia w pełni akceptuję i zobowiązuję mojego dziecko/podopiecznego do ich bezwzględnego przestrzegania. Niniejszym oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka/podopiecznego zezwala na udział w biegu.

Miejsce i data: 							     Czytelny podpis:

OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów promocji biegu. Zgadzam się, aby zdjęcia, i wyniki z moimi danymi mogły być wykorzystane w celach marketingowych organizatora. Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do treści moich danych oraz ich poprawiania.

Miejsce i data: 							Czytelny podpis:

POWODZENIA